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Ergebnisse der DREAM-Studie – der Studienarm mit Ramipril

(13.10.2006) Beim Europäischen Diabetes-Kongress in Kopenhagen wurden am Freitag, dem 15. September 2006 erstmals die Ergebnisse der sog. DREAM-Studie vorgestellt. Dabei wurde in einer doppelblind kontrollierten multizentrischen Studie die Frage geprüft, ob durch Gabe des ACE-Hemmer Ramipril oder des Insulinsensitizers Rosiglitazon die Entwicklung eines Diabetes verhindert werden kann. Als sekundärer Outcome-Parameter wurde geprüft ob und in welchem Umfang damit auch eine erhöhte Nüchternglukose oder eine gestörte Glukosetoleranz mit dem normalisiert, d. h. in eine normale Glukosetoleranz überführt werden kann. Hier soll zunächst der Studienarm mit Ramipril besprochen werden.


Die HOPE-Studie hatte gezeigt, dass der ACE-Hemmer Ramipril nicht nur den Blutdruck senkt, sondern auch Mortalität, Herzinfarkte und Schlaganfälle reduziert. Die Studie hatte auch nahegelegt, dass Ramipril, über mehr als 4 Jahre hinweg gegeben, zu einer Reduktion des Risikos für Diabetes mellitus führt.

Eine Regression des Diabetes konnte dort jedoch nicht gezeigt werden, weil es sich dabei um eine Sekundäranalyse handelte und zu Beginn der Studie kein oraler Glukosetoleranztest durch-geführt worden war.

In die DREAM-Studie wurden 5.269 Probanden mit einer erhöhten Nüchternglukose oder mit einer gestörten Glukosetoleranz eingeschlossen. Patienten mit bekannten kardiovaskulären Erkrankungen wurden nicht eingeschlossen. Das Alter der Probanden betrug 54,7 Jahre. Body-Mass-Index 30,9 kg/m², durchschnittlicher Blutdruck 136/83 mmHg. 57,5 % der Probanden hatten eine gestörte Glukosetoleranz, 14,0 % eine erhöhte Nüchternglukose und 28,5 % hatten sowohl eine gestörte Glukosetoleranz als auch eine erhöhte Nüchternglukose.

Ergebnisse:

Erwartungsgemäß führte die Gabe von 15mg Ramipril pro Tag zu einer signifikanten Blutdrucksenkung, und zwar systolisch um durchschnittlich 4 mmHg und diastolisch um etwa 2 mmHg. Über den Verlauf von 3 Jahren behielten in der Placebogruppe 80,9 % und in der Ramipril-Gruppe 75,4 % die Medikation bei. Erwartungsgemäß war Husten in 9,7 % der Ramipril-Gruppe (1,8 % in der Placebo-Gruppe) ein Grund für das Absetzen der Medikation. Dagegen war arterielle Hypotension in der Ramipril-Gruppe nur unwesentlich häufiger als in der Placebo-Gruppe (0,8 % versus 0,4 %).

Mit Ramipril ließ sich gegenüber Placebo über den Verlauf von 3 Jahren keine signifikante Prävention der Entwicklung eines Diabetes erreichen (18,5 % Diabetes in der Placebogruppe und 17,1 % in der Ramiprilgruppe auf die Rück-führung eines Diabetes in eine normale Glukosetoleranz erzielen. Dagegen konnten in der Ramipril-Gruppe (42,6 %) gegenüber der Kontrollgruppe (38,3 %) signifikant mehr Menschen mit einer gestörten Glukosetoleranz oder einer erhöhten Nüchternglukose auf normale Werte zurückgeführt werden. Kardiovaskuläre Komplikationen waren in der Ramipril-Gruppe nicht weniger häufig als in der Placebo-Gruppe.

Interpretation:

Die Gabe von Ramipril verbesserte zwar die metabolische Situation bei erhöhter Nüchtern-glukose und gestörter Glukosetoleranz. Sie führte aber nicht zu einer signifikanten Reversion eines Diabetes. Der wesentliche Effekt der Studie wurde mit der Lebensstilintervention erzielt, die in beiden Gruppen sowohl der Ramipril-Gruppe als auch der Placebo-Gruppe zugute kam.
Die Regression von gestörter Nüchternglukose und gestörter Glukosetoleranz in einer Höhe von 38,3 % ist m. E. das bemerkenswerteste Ergebnis dieser Studie. Der Unterschied zwischen 38,3 % in der Placebogruppe und 42,6 % in der Interventionsgruppe beträgt zwar, relativ gesehen, 16 % und konnte als „statistisch signifikant“ errechnet werden, er ist aber klinisch nicht relevant und rechtfertigt daher auch keine spezifische Indikation von Ramipril oder eines ACE-Hemmers bei gestörter Glukosetoleranz oder erhöhter Nüchternglukose. Dennoch sind ACE-Hemmer als Mittel der 1. Wahl anzusehen, wenn bei solchen Menschen eine Hypertonie zu behandeln ist. Der Umstand, dass Ramipril in dieser Studie keinen Effekt auf die kardiovaskulären Endpunkte hatte, ist nicht verwunderlich, da die Laufzeit der Studie kurz war und Patienten mit kardiovaskulären Ereignissen ausgeschlossen waren, so dass hier einen Gruppe mit relativ niedrigem cardiovaskulären Risiko untersucht wurde.


Prof. Dr. Werner A. Scherbaum, Deutsche Diabetes-Klinik des Deutschen Diabetes-Zentrums an der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf, Leibniz-Zentrum für Diabetes-Forschung

Quelle: Vortrag EASD, Copenhagen, 15 September 2006
DREAM Trial Investigators. Ramipril's effect on incident diabetes in impaired glucose regulation. N Engl J Med (in press)

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