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Diabetische Netzhauterkrankung nach Beginn einer Insulinbehandlung

(22.10.2004) Derzeit wird diskutiert, ob eine Umstellung der Diabetestherapie von Tabletten auf Insulin eine diabetische Retinopathie (Netzhauterkrankung) anstößt oder verschlechtert. In einer englischen Beobachtungsstudie sollten Faktoren ermittelt werden, die das Fortschreiten der diabetischen Augenerkrankung nach Beginn einer Insulinbehandlung bei Typ 2 Diabetes beeinflussen.


Augenhintergrund

An der Studie nahmen 294 Typ 2 Diabetiker aus dem Vorsorge-Untersuchungs-Programm im Newscastle Diabetes-Centrum teil, deren Behandlung zwischen 1996 und 1999 von Tabletten auf Insulin umgestellt worden war. Die Teilnehmer waren älter als 30 Jahre, hatten jährlich Fotografien des Augenhintergrunds (Fundusfotos) erhalten und hatten bei Beginn der Insulinbehandlung seit mehr als 2 Jahren Diabetes. Als Kontrollgruppe wurden 70 Typ 2 Diabetiker, die weiterhin ihre Tabletten gegen erhöhten Blutzucker erhalten hatten, über drei Jahre beobachtet. Von jedem Auge waren jeweils zwei Fotos zur Beurteilung der diabetischen Netzhauterkrankung gemacht worden (Zwei-Feld-Fundusfotos), die nach der EURODIAB-Klassifikation eingeteilt wurden: keine, minimale, mäßige bis schwere nicht proliferative diabetische Retinopathie (ohne Gefäßwachstum) und proliferative Retinopathie (mit Gefäßwachstum).

Vor Beginn der Insulinbehandlung hatten 65,7 Prozent der Insulingruppe und 68,6 Prozent der Kontrollgruppe keine diabetische Netzhauterkrankung, 26,6 Prozent (27,1 Prozent) eine minimale, 3,7 Prozent (4,3 Prozent) eine moderate und 1 Prozent eine schwere nicht proliferative diabetische Retinopathie. Insgesamt wurden 284 Patienten über 3 Jahre und 127 Patienten über 5 Jahre von Beginn Ihrer Behandlungsumstellung beobachtet.

Die diabetische Netzhauterkrankung verschlechterte sich signifikant und vergleichbar in den Gruppen mit Insulinbehandlung (drei Jahre) und Tablettenbehandlung (12,6 gegen 12,9 Prozent). Bei fünfjähriger Insulinbehandlung schritt die diabetische Netzhauterkrankung bei 17,3 Prozent der Teilnehmer fort. Die Teilnehmer mit Verschlechterung der diabetischen Netzhauterkrankung (drei Jahre Insulin) hatten zu Behandlungsbeginn mit Insulin keine (2,6 Prozent bzw. 5/193), eine minimale (28,6 Prozent bzw. 22/77) sowie eine mäßige (54,5 Prozent bzw. 6/11) nicht proliferative diabetische Netzhauterkrankung, während in der Kontrollgruppe alle Teilnehmer mit signifikanter Verschlechterung der diabetischen Netzhauterkrankung zu Beobachtungsbeginn eine minimale Netzhauterkrankung hatten.

Der mittlere HbA1c-Wert fiel im ersten Behandlungsjahr deutlich ab (10,0 Prozent; 8,3 Prozent) und stagnierte nach dem zweiten und dritten Jahr (8,4 Prozent). Die Gruppen mit Insulin und Tablettenbehandlung unterschieden sich hinsichtlich der Verschlechterung der Sehschärfe nicht signifikant. Eine zu Beginn der Insulinbehandlung bestehende Netzhautherkrankung war in der über drei Jahre beobachteten Gruppe mit Insulinbehandlung ein starker Vorhersagefaktor für ein signifikantes Fortschreiten der Netzhauterkrankung. Eine längere Diabetesdauer vor Beginn der Insulinbehandlung wurde als unabhängiger Faktor ermittelt.

In der fünf Jahre beobachteten Insulingruppe waren eine längere Diabetesdauer vor Beginn der Insulinbehandlung und ein höherer mittlerer HbA1c während des Beobachtungszeitraums signifikant mir einem Fortschreiten der Netzhauterkrankung verbunden. Unabhängige signifikante Risikofaktoren waren hier ein höherer HbA1c-Wert bei Behandlungsbeginn mit Insulin und ein geringerer HbA1c-Abfall zu Behandlungsbeginn. Auch in der Kontrollgruppe war das Fortschreiten der Netzhauterkrankung mit höheren HbA1c-Spiegeln und einer längeren Diabetesdauer verbunden.

Bei den Typ 2 Diabetikern, die zu Beginn der Insulinbehandlung keine Netzhauterkrankung hatten, entwickelte sich nur selten eine klinisch bedeutsame Netzhauterkrankung (2,6 Prozent bei dreijähriger, 9,4 Prozent bei fünfjähriger Beobachtung). Insgesamt schritt die Netzhauterkrankung bei 12,6 Prozent der Studienteilnehmer während der ersten drei Jahre und bei 11,0 Prozent während der weiteren 2 Jahre nach Behandlungsbeginn mit Insulin fort.

Als unabhängige Risikofaktoren für die Entwicklung einer Netzhauterkrankung, die die Sehkraft bedroht, wurden eine längere Diabetesdauer, ein zu Behandlungsbeginn höherer HbA1c-Wert und höhere mittlere HbA1c-Werte ermittelt. Bestand bereits eine Netzhauterkrankung zu Beginn der Beobachtungszeit, so zeigte sich wie in früheren Studien bereits beobachtet eine gleichmäßige Verschlechterung der Netzhauterkrankung weitgehend unabhängig von der Art der weiteren Behandlung, auch trotz verbesserter Blutzuckereinstellung (Insulinbehandlung drei Jahre: 34 Prozent (31/91); Insulinbehandlung fünf Jahre: 40,6 Prozent (13/32); Tabletten gegen Diabetes: 41 Prozent (9/22)). Eine mögliche Erklärung wäre hier eine Auslösung der Netzhauterkrankung in Zeiten schlechter Blutzuckereinstellung mit folgendem Fortschreiten der Netzhauterkrankung unabhängig von der Höhe des weiteren Blutzuckers.

Die Autoren der Studie nehmen an, dass das Risiko der gravierenden Verschlechterung einer Retinopathie durch den Beginn einer Insulinbehandlung bei Typ 2 Diabetes bisher überbewertet worden ist. Weitere Studien mit vergleichbarer einheitlicher Retinopathie-Klassifikation und Fotografie des Augenhintergrundes (auch 7-Feld-Fundusfotos) müssen abgewartet werden, um das Problem eines möglichen Fortschreitens einer Netzhauterkrankung nach Insulinbehandlung weiter untersuchen und beurteilen zu können.


Dr. med. Melanie Stapperfend, Deutsches Diabetes-Zentrum Düsseldorf

Quelle: ARUN CS , Pandit R, Taylor R. Long-term progression of retinopathy after initiation of insulin therapy in Type 2 diabetes: an observational study. Diabetologia 2004;47:1380-4

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