„Chronikerregelung“: Genaues zur Richtlinie "schwerwiegende chronische Krankheiten"

(12.03.2004) Wir möchten Sie an dieser Stelle weiter über Einzelheiten der Richtlinie zur Definition "schwerwiegende chronische Krankheiten", die der Gemeinsame Bundesausschuss von Ärzten und Krankenkassen (GBA) hat Ende Januar konkretisiert hat

Chronisch Kranke brauchen nur ein statt zwei Prozent ihres jährlichen Einkommens für medizinische Leistungen und Arzneimittel zuzahlen. Laut Definition des Gemeinsamen Bundesausschusses von Ärzten und Krankenkassen gilt ein Patient als Chroniker, wenn er wenigstens ein Jahr lang mindestens einmal pro Quartal wegen derselben Erkrankung ärztlich behandelt wurde (Dauerbehandlung) und bei ihm zusätzlich eines dieser Merkmale zutrifft:

• Pflegebedürftigkeit der Pflegestufe 2 oder 3 nach den Bestimmungen der gesetzlichen Pflegeversicherung
• Ein Grad von mindestens 60% Schwerbehinderung oder mindestens 60% Erwerbsminderung
• Nach ärztlicher Einschätzung ist eine kontinuierliche medizinische Versorgung erforderlich, ohne die aufgrund der ständig behandlungsbedürftigen Gesundheitsstörung eine lebensbedrohliche Verschlimmerung, eine Verminderung der Lebenserwartung oder dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität zu erwarten ist.

Die Prüfung, ob die Voraussetzungen für die Einstufung als chronisch krank vorliegen, erfolgt in Zusammenarbeit von Arzt und Krankenkasse. Die formale Feststellung trifft dann die Kasse. Um das Verfahren zu erleichtern, haben Krankenkassen und KBV das bisherige Formular für die ärztliche Bescheinigung einer schwer wiegenden chronischen Krankheit überarbeitet (Muster 55). Die Bescheinigung erhält ein Patient bei seiner Krankenkasse.

Diese klärt zunächst, ob eine der Grundvoraussetzungen (Pflegestufe 2 oder 3 oder 60% Schwerbehinderung bzw. Erwerbsminderung) vorliegt. Das Formular wird auch ausgegeben, wenn diese Voraussetzungen nicht vorliegen, der Versicherte aber wegen einer chronischen Erkrankung in ständiger ärztlicher Behandlung steht und deshalb eine kontinuierliche medizinische Behandlung erforderlich ist.

Ein Muster des Chronikerformulars (M 55) können Sie abrufen unter:
www.aok-bv.de/service/medien/prodialog/

Prof. Dr. med. Werner Scherbaum, Deutsches Diabetes-Forschungsinstitut Düsseldorf
Quelle: prodialog, eine Initiative des AOK-Bundesverbandes in Zusammenarbeit mit MMW-Fortschritte in der Medizin, Newsletter Ausgabe 2/04