Glitazone erweitern die Behandlungsmöglichkeiten
(05.10.2000) Mit den so genannten lnsulinsensitizern oder Glitazonen, Pioglitazon und Rosiglitazon sind jetzt auch in Deutschland zwei neue Wirkstoffe zur Behandlung des Typ-2-Diabetes verfügbar. Das Besondere daran: Erstmals wird es mit den Glitazonen möglich sein, direkt an der wichtigsten biochemischen Ursache des Typ-2-Diabetes, der Insulinresistenz, anzugreifen. Die Einführung der Glitazone in Deutschland war schon vor über einem Jahr erwartet worden, doch hatte sie sich verzögert, weil es in den USA mit einet anderen Substanz aus dieser Wirkstoffgruppe bei einigen Patienten zu schweren Leberschäden gekommen war. Ob dieses Problem inzwischen gelöst werden konnte und welche Stellung die lnsulinsensitizer zukünftig in der Diabetestherapie einnehmen werden, wollten wir von einem anerkannten Experten wissen. Wir befragten dazu den Direktor der Klinik am Diabetesforschungsinstitut in Düsseldorf, Professor Dr. med. Werner Scherbaum:
Schätzungen zufolge wird sich die Zahl der Typ-2-Diabetiker in der Bundesrepublik in den nächsten zehn Jahren nahezu verdoppeln. Was sind die Gründe dafür?
Prof. Scherbaum:
An erster Stelle ist hier sicherlich das Übergewicht zu nennen. Nach wie vor ernähren sich die Deutschen falsch, sie essen zu viel, zu viel Fett und zu wenig Ballaststoffe. Und meist kommt dann auch noch die körperliche Bewegung zu kurz. Mit einer gezielten Ernährungsumstellung und einem entsprechenden Bewegungsprogramm könnte vermutlich fast ein Drittel der Typ-2-Diabetes-Erkrankungen vermieden werden, zumindest ließen sich die Blutzuckerwerte wieder normalisieren. Leider wird dies wohl ein Wunschtraum bleiben. Viel häufiger kommt es eben heute noch zu dem Teufelskreis, in dem das schon vorhandene Obergewicht dazu beiträgt, dass die Körpergewebe immer unempfindlicher für das Insulin werden.
Dieser Insulin-Unempfindlichkeit kommt also eine zentrale Bedeutung beim Typ-2-Diabetes zu. Können Sie das kurz erläutern?
Prof. Scherbaum:
Das Insulin vermittelt die Aufnahme von Glukose, also Traubenzucker, aus dem Blut in die Körpergewebe und reguliert somit den Blutzuckerspiegel. Wenn nun zum Beispiel die Muskelwund Leberzellen nicht mehr richtig auf das Insulin reagieren, steigen die Blutzuckerwerte an. Die Bauchspeicheldrüse versucht, dem entgegenzuwirken, indem sie immer mehr Insulin produziert. Wenn die Bauchspeicheldrüse die ständige hohe Insulinproduktion nicht mehr aufbringen kann, steigen die Blutzuckerwerte an der Diabetes mellitus tritt in Erscheinung. Bei rund 80 Prozent der Typ-2-Diabetiker spielt die Insulinresistenz die Hauptrolle bei der Entstehung der Stoffwechselentgleisung.
Wirkt sich die Insulinresistenz nur auf den Blutzuckerspiegel aus?
Prof. Scherbaum:
Keineswegs. Schon lange, bevor erhöhte Blutzuckerwerte gemessen werden können, gerät oft bereits der Fettstoffwechsel außer Kontrolle. Es wird zuviel vom "schlechten" LDL-Cholesterin, aber zu wenig vom "guten" HDL-Cholesterin gebildet und auch die Menge der freien Fettsäuren steigt an. Außerdem ist oft der Blutdruck erhöht und das Blut neigt bei Diabetikern dazu, schneller zu gerinnen. Damit wächst die Gefahr der Entstehung einer Arteriosklerose mit Herzinfarkt und anderen Komplikationen. Die Kombination von Übergewicht und Insulinresistenz, Fettstoffwechselstörung und Bluthochdruck bezeichnen wir als Metabolisches Syndrom.
Mit Pioglitazon von der Firma Takeda und Rosiglitazon von der Firma Smithkline-Beecham stehen seit kurzem zwei neue Wirkstoffe zur Behandlung des Typ-2-Diabetes zur Verfügung. Wie können diese Medikamente den Patienten helfen?
Prof. Scherbaum:
Die Glitazone greifen direkt an der Insulinresistenz an, also an der Hauptursache des Typ-2-Diabetes. Konkret heißt das, sie machen in erster Linie die Muskel- und Leberzellen wieder empfindlicher für das Insulin. Die Glucose kann dadurch also besser verwertet werden, die Blutzuckerwerte werden positiv beeinflusst und die Insulinproduktion in der Bauchspeicheldrüse entlastet.
Insbesondere Pioglitazon hat darüber hinaus aber auch noch günstige Effekte auf die anderen Faktoren des Metabolischen Syndroms. So erhöht Pioglitazon nachweisbar das gute HDL-Cholesterin und reduziert die freien Fettsäuren. In kontrollierten Experimenten senkt er auch den Blutdruck und beeinflußt die Blutgerinnung günstig. Ob Rosiglitazon dies auch kann, ist wissenschaftlich bislang noch nicht eindeutig belegt. Gerade für ältere Patienten, die ja häufig viele verschiedene Medikamente einnehmen, dürfte es auch von Vorteil sein, dass Pioglitazon täglich nur einmal zu nehmen ist.
In Deutschland sind die Glitazone zunächst nur für die Kombinationstherapie mit anderen oralen Antidiabetika zu gelassen. Woran liegt das?
Prof. Scherbaum:
Grundsätzlich wären die Glitazone sicherlich als Monotherapie denkbar, allerdings verlangen die Zulassungsvorschriften in Europa, dass von den Herstellern sehr umfangreiche Studien vorgelegt werden müssen. Solche Untersuchungen gibt es bisher nur für die Kombinationsbehandlung mit Sulfonylharn- stoff und Metformin. Dabei zeigte sich, dass die Glitazone einen additiven Effekt ausüben, das heißt sie verstärken die Wirkung der anderen Antidiabetika deutlich. Den meisten Typ-2-Diabetikern hilft ein Medikament alleine leider meist ohnehin nicht allzu lange, sie brauchen eine Kombination verschiedener Wirksubstanzen. Hier stellen die Glitazone einen erheblichen Fortschritt für die erfolgreiche Diabetes-Behandlung dar. Und sie tun dies im Vergleich zu herkömmlichen oralen Antidiabetika mit relativ geringen Nebenwirkungen und mit einen nur geringen Risiko der Unterzuckerung.
Leberschäden, wie sie in den USA bei manchen Patienten mit Troglitazon, einem älteren Vertreter der Glitazone, beobachtet wurden, sind jetzt also nicht zu erwarten?
Prof. Scherbaum:
Die Zulassungsbedingungen für neue Medikamente sind in Deutschland und Europa mittlerweile deutlich schärfer als in den USA. Troglitazon ist deshalb bei uns nie eingeführt worden. Leberschädigungen wurden bei den beiden jetzt neu eingeführten Glitazonen bisher nicht beobachtet, und bei Pioglitazon kann man hier schon auf die Erfahrung mit über 800.000 Patienten zurückblicken. Wenn es durch die Glitazone zu Nebenwirkungen kommt, dann handelt es sich meist um leichte Ödeme, eine unbedenkliche Vergrößerung des Blutvolumens und eine geringe Gewichtszunahme, Letztere tritt aber auch bei der Behandlung mit Antidiabetika von Sulfonylharnstofftyp oder mit Insulin auf. Ich sehe deshalb in den Glitazonen eine wirksame und sinnvolle Erweiterung der therapeutischen Möglichkeiten, von der sicherlich viele Typ-2-Diabetiker profitieren werden.
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