Mikroalbuminurie bei Diabetikern führt nicht zwangsläufig zum Nierenversagen
(06.10.2003) Unter Mikroalbuminurie versteht man die Urinausscheidung geringer Mengen Eiweiß im Urin, die normalerweise nicht vorkommt. In den 80er Jahren ging man davon aus, dass bei 60 - 85% der Typ 1 Diabetiker eine Mikroalbuminurie innerhalb von 6 - 14 Jahren unausweichlich zu einer Proteinurie (Ausscheidung größerer Mengen Eiweiß im Urin) führt. Seitdem konnte in kleineren Studien gezeigt werden, dass eine Mikroalbuminurie auch über längere Zeit stabil verlaufen oder sogar wieder zurückgehen kann.
Studienaufbau
In einer kürzlich veröffentlichten Studie wurde versucht, Faktoren zu identifizieren, die mit einem Rückgang der Mikroalbuminurie einhergehen. Dazu wurden Urinproben von 386 Typ 1 Diabetikern mit Mikroalbuminurie im Alter von 15 bis 44 Jahren über einen Zeitraum von 6 Jahren analysiert. Insgesamt gaben die Studienteilnehmer in diesem Zeitraum vier Urinproben ab und wurden in die Kategorien "normale Albuminausscheidung", "Mikroalbuminurie" oder "Proteinurie" unterteilt. Als Mikroalbuminurie galt eine Albuminausscheidungsrate von 30 -299 µg pro Minute. Eine 50%ige Verringerung der Albuminausscheidung von einer Visite zur nächsten wurde als Rückgang gewertet. Neben der Albuminurie wurden Alter, Geschlecht, Blutdruck, Blutfettwerte und Medikamente (vor allem ACE-Hemmer) sowie Tabakkonsum bei der Auswertung berücksichtigt.
Studienergebnisse
Während der Beobachtungszeit nahm das Neuauftreten der Proteinurie von 0% zu Studienbeginn auf 7% nach 2 Jahren, 13% nach 4 Jahren und schließlich 15% nach 6 Jahren zu. Damit lag das Neuauftreten der Proteinurie innerhalb der 6 Jahre bei 19%.
Bei 59% der Probanden hatte sich die Ausscheidungsrate von Albumin wieder in den Normalbereich verschoben und bei 196 Studienteilnehmern (58%) kam es zu einem Rückgang der Mikroalbuminurie um 50%. Die Studienteilnehmer, bei denen ein Rückgang festgestellt werden konnte, hatten vor allem einen niedrigeren HbA1c-Wert und tiefere Blutfettwerte als die übrigen Studienteilnehmer, waren im Schnitt jünger, hatten ein kürzeres Bestehen der Mikroalbuminurie, einen niedrigeren systolischen Blutdruck (statistisch aber nicht bedeutend) und waren vor allem Frauen.
Bei tiefen Cholesterin- oder Triglyceridwerten verdoppelte sich die Aussicht auf einen Rückgang der Mikroalbuminurie. Mit beiden Werten im niedrigen Bereich lässt sich dieser Effekt jedoch nicht viel weiter verbessern. Bei Studienteilnehmern, die ACE-Hemmer einnahmen, war der Rückgang der Mikroalbuminurie weniger ausgeprägt als bei Studienteilnehmern ohne dieses Präparat. Am häufigsten kam es zum Rückgang der Mikroalbuminurie bei Studienteilnehmern, die in allen veränderbaren Variablen gute Werte aufwiesen (HbA1c<8,0%, Cholesterol<198 mg/dl, Triglyceride<145 mg/dl und systolischer Blutdruck <115 mmHg).
Zusammenfassend konnte nur bei 19% der knapp 400 Studienteilnehmer das erwartete Fortschreiten von der Ausscheidung kleinerer Mengen Eiweiß hin zu größeren Mengen Eiweiß im Urin (von Mikroalbuminurie zur Proteinurie) beobachtet werden. Bei knapp 60% der Studienteilnehmer kam es hingegen entweder zu einer Normalisierung oder zu einem 50%igen Rückgang der Albumiausscheidung im Urin.
Die Autoren begründen dieses überraschende Ergebnis zum einen damit, dass die früheren Studien auf einer Gesamtzahl von nur knapp 30 Studienteilnehmern beruhen und das tatsächliche Risiko eventuell überschätzt wurde. Zum anderen wird angenommen, dass es in den letzen 20 - 30 Jahren tatsächlich zu einer Abnahme des Übergangs von Mikroalbuminurie zu Proteinurie gekommen ist. Die Autoren schlagen ein neues Modell der frühen diabetischen Nephropathie vor, bei dem eine erhöhte Albuminausscheidung ein Marker für eine dynamische und nicht etwa für eine nicht wieder rückgängig zu machende Nierenschädigung ist.
Für die Wiederherstellung einer gesunden Nierenfunktion sind dabei ein HbA1c-Wert von weniger als 8,0%, ein systolischer Blutdruck von weniger als 115 mmHg, möglichst niedrige Blutfettwerte sowie das Nichtrauchen entscheidend. Da es bei einer neu aufgetretenen Mikroalbuminurie viel häufiger zu einem Rückgang als bei einer länger bestehenden kommt, sind Behandlungsverzögerungen durch Verlaufskontrollen oder eine abwartende Haltung abzulehnen.
Die Tatsache, dass ACE-Hemmer keinen positiven Einfluss auf den Rückgang der Mikroalbuminurie hatten, steht für die Autoren nicht im Widerspruch zu früheren kleinen Studien, die zeigen konnten, dass ACE-Hemmer die Entwicklung der Mikroalbuminurie zur Proteinurie verzögern. Dieser Effekt wird nicht in Frage gestellt. ACE-Hemmer scheinen lediglich auf den Rückgang der Mikroalbuminurie keinen Einfluss zu haben.
Die Studie kommt zu sehr interessanten neuen Erkenntnissen, was die Diabeteseinstellung und die Blutfettwerte bei Typ 1 Diabetikern mit Mikroalbuminurie betrifft. Der genaue Einfluss dieser Faktoren und ob es noch weitere gibt, ist aber noch nicht geklärt. Zudem bleibt offen, welche Voraussetzungen erfüllt sein müssen, um eine normale Albuminausscheidung dauerhaft zu erzielen. Die Ergebnisse können zudem nicht ohne weiteres auf den Typ 2 Diabetes übertragen werden.
Obwohl diese Einwände klar über den Rahmen und die Absicht dieser Studie hinausgehen, können erst nach Beseitigung dieser Unklarheiten eindeutige Empfehlungen ausgesprochen werden. Fest steht jedoch, dass mehr als zuvor bei Diabetikern mit Mikroalbuminurie auf niedrige HbA1c- und Blutfettwerte geachtet werden sollte. Der frühzeitige Einsatz von Medikamenten, die die Blutfettwerte senken - also bereits bei Fettwerten im Grenzbereich - könnte positive Effekte auf eine bestehende Mikroalbuminurie haben.
Urs Daniel Lichtenauer, Deutsches Diabetes-Forschungsinstitut Düsseldorf
Quelle: Perkins BA, Ficociello LH, Silva KH, Finkelstein DM, Warram JH, Krolewski AS. Regression of microalbuminuria in type 1 diabetes. N Engl J Med 2003;348:2285-93. |
